Back office · Módulo
La regla decide. Y decide siempre igual.
Qué cubre cada plan, qué vale cada práctica, qué código del prestador equivale a cuál del nomenclador, y bajo qué condiciones corresponde. Escrito una vez como regla, aplicado solo cada vez que alguien valida.
Qué resuelve
Lo que cambia cuando esto está en el sistema.
- 01La elegibilidad se resuelve en el momentoPlan, antigüedad, carencia, tope, cobertura y contrato se evalúan en el instante en que el prestador valida al afiliado. La respuesta llega mientras el paciente está en el consultorio, no tres días después.
- 02El código del prestador no tiene que ser el tuyoEl homologador traduce entre nomenclaturas, así que cada efector presenta con la suya y el sistema la reconoce. Deja de haber una planilla de equivalencias que alguien mantiene de memoria.
- 03Cambiar una regla no es pedir una versiónLas condiciones se editan desde el sistema. Una cobertura nueva, un tope distinto o un copago que cambia entran el mismo día, sin depender del área de desarrollo.
Qué incluye
Los submódulos, con el nombre que tienen en la pantalla.
No son traducciones comerciales: son los nombres del sistema que opera hoy. Si trabajás en una obra social vas a reconocer tu propia operación en esta lista, y eso es exactamente para lo que está.
El nomenclador
- Nomenclador
- Nomenclador reglas
- Homologador de códigos
- Prácticas y módulos
Los contratos
- Contratos precios
- Contratos prácticas
- Contratos agrupados
- Vigencias
El motor de reglas
- Reglas de elegibilidad
- Carencias
- Topes y límites
- Validación de prestaciones
- Motivo de la respuesta
Copagos
- Copago
- Copago consultas
- Copago plan consultas
- Copago transferencias
La regla responde, pero la excepción la firma una persona
El motor resuelve lo que está escrito como regla y devuelve el motivo de cada respuesta, así que una negativa se puede explicar y discutir. Lo que queda fuera de la regla no se resuelve solo: se deriva a auditoría médica, con el caso completo. El sistema no inventa criterios que nadie cargó.
Cómo se conecta
No es un módulo suelto. Es parte de un sistema.
- 01Con autorizacionesLa autorización que entra por el portal se resuelve contra estas reglas. Lo que la regla no cubre, va al auditor.
- 02Con el portal de prestadoresLo que el prestador ve cuando valida —cubierto, con copago, no cubierto— es la salida de este motor.
- 03Con liquidacionesEl precio que se aplica sale del contrato cargado acá. La liquidación no decide cuánto vale nada: lo lee.
El resto del back office
Los demás módulos, sobre la misma base.
- AfiliadosEl padrón y todo lo que le pasa a un afiliado: alta, plan, cuota, cuenta corriente, deuda, reclamos y baja.
- PrestadoresEl padrón de la cartilla: quién atiende, de qué especialidad, en qué zona, bajo qué plan y con qué novedades.
- AutorizacionesEl circuito completo: la pide el prestador o el afiliado, la resuelve la regla o el auditor, y queda registrada con su motivo.
- Internación y prótesisLos tres circuitos más caros de una obra social: internación, internación domiciliaria con su propio seguro, y prótesis.
- Medicación especialEl circuito de alto costo completo: pedido, cotización a laboratorios, presupuesto, autorización y transferencia.
- LiquidacionesLo que se le paga a cada prestador y a cada farmacia, con el detalle que lo sostiene cuando se discute.
- Facturación y cobranzasLo que la organización factura y lo que efectivamente entra: períodos, rendiciones, cobradores, transferencias y extractos bancarios.
- Reintegros y gastosLo que se le devuelve al afiliado y lo que el afiliado cuesta: solicitudes, formas de pago, y el gasto visto por socio, por cápita y por período.
- Caja y tesoreríaLa caja del día, las cuentas, los cheques en cartera con sus vencimientos, los proveedores y las consolidaciones.
- Reportes y estadísticasTableros sobre bases consolidadas, integrados con Metabase, y preguntas en castellano que se contestan en segundos sobre esos mismos datos.
- Seguridad y configuraciónPerfiles, áreas, actividad, procesos programados, notificaciones, tablas paramétricas y la base de conocimiento del sistema.
¿Querés ver nomenclador y reglas funcionando?
Te lo mostramos sobre datos de demostración, con el circuito completo y conectado al resto de la plataforma. Contanos cómo lo resuelven hoy.
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