Back office · Módulo
La autorización deja de resolverse por teléfono. Y deja de perderse.
El prestador la pide desde el consultorio y el afiliado desde su teléfono. Lo que está escrito como regla se contesta solo; lo que no, llega al auditor con el caso completo. Cada decisión queda con quién, cuándo y por qué.
Qué resuelve
Lo que cambia cuando esto está en el sistema.
- 01La mayoría se contesta solaLo que está dentro de la regla no espera a nadie. El prestador tiene la respuesta mientras el paciente sigue en el consultorio.
- 02Lo que necesita criterio llega enteroCuando se deriva al auditor, se deriva con la historia, los consumos previos y la cobertura. No con un llamado y un número de afiliado.
- 03Nunca más «¿en qué quedó?»Cada solicitud tiene estado visible para los tres lados: el prestador en su portal, el afiliado en su app y la organización en el sistema.
Qué incluye
Los submódulos, con el nombre que tienen en la pantalla.
No son traducciones comerciales: son los nombres del sistema que opera hoy. Si trabajás en una obra social vas a reconocer tu propia operación en esta lista, y eso es exactamente para lo que está.
La solicitud
- Autorizaciones
- Solicitudes del prestador
- Solicitudes del afiliado
- Formularios
- Adjuntos
La resolución
- Resolución por reglas
- Derivación a auditoría médica
- Aprobación
- Rechazo
- Motivo de la decisión
El seguimiento
- Estado de cada autorización
- Historial por afiliado
- Historial por prestador
- Vencimientos
Una cobertura no la decide un modelo
Lo que se resuelve solo es lo que la organización escribió como regla, y la respuesta viene con el motivo. Todo lo demás lo decide un auditor médico, que es una persona. Es el mismo criterio que Acubens aplica en todos sus proyectos: el modelo propone, el código valida contra la fuente y, cuando la operación es irreversible, la confirma alguien.
Cómo se conecta
No es un módulo suelto. Es parte de un sistema.
- 01Con nomenclador y reglasLa resolución automática es la salida del motor de reglas. Si la regla cambia, cambia la respuesta, sin tocar este módulo.
- 02Con auditoría médicaLo derivado aparece en la aplicación del auditor, con el expediente completo y no con lo que fue llegando suelto.
- 03Con el portal de prestadores y la app del afiliadoLos dos piden y los dos ven el estado, cada uno desde su propia aplicación.
El resto del back office
Los demás módulos, sobre la misma base.
- AfiliadosEl padrón y todo lo que le pasa a un afiliado: alta, plan, cuota, cuenta corriente, deuda, reclamos y baja.
- PrestadoresEl padrón de la cartilla: quién atiende, de qué especialidad, en qué zona, bajo qué plan y con qué novedades.
- Nomenclador y reglasEl nomenclador, el homologador de códigos, los contratos de cada prestador y el motor de reglas que resuelve la elegibilidad en el momento.
- Internación y prótesisLos tres circuitos más caros de una obra social: internación, internación domiciliaria con su propio seguro, y prótesis.
- Medicación especialEl circuito de alto costo completo: pedido, cotización a laboratorios, presupuesto, autorización y transferencia.
- LiquidacionesLo que se le paga a cada prestador y a cada farmacia, con el detalle que lo sostiene cuando se discute.
- Facturación y cobranzasLo que la organización factura y lo que efectivamente entra: períodos, rendiciones, cobradores, transferencias y extractos bancarios.
- Reintegros y gastosLo que se le devuelve al afiliado y lo que el afiliado cuesta: solicitudes, formas de pago, y el gasto visto por socio, por cápita y por período.
- Caja y tesoreríaLa caja del día, las cuentas, los cheques en cartera con sus vencimientos, los proveedores y las consolidaciones.
- Reportes y estadísticasTableros sobre bases consolidadas, integrados con Metabase, y preguntas en castellano que se contestan en segundos sobre esos mismos datos.
- Seguridad y configuraciónPerfiles, áreas, actividad, procesos programados, notificaciones, tablas paramétricas y la base de conocimiento del sistema.
¿Querés ver autorizaciones funcionando?
Te lo mostramos sobre datos de demostración, con el circuito completo y conectado al resto de la plataforma. Contanos cómo lo resuelven hoy.
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