Servicio
Cada autorización con un estado, un responsable y un plazo.
Autorizaciones, reintegros y medicación especial dejan de resolverse en cadenas de correo y pasan a ser un circuito con etapas, dueños y trazabilidad. Dónde está cada pedido se vuelve una pregunta con respuesta.
- Lo decide y lo contrata
- Gerencia de prestaciones · Jefatura operativa
- Con qué termina
- El circuito funcionando con su estado visible, y el registro que permite reconstruir cualquier caso meses después.
De qué se parte
Lo que cuesta un circuito que vive en el correo.
Nadie sabe en qué estado está un pedido
El afiliado llama para preguntar por su autorización y averiguarlo requiere buscar en una bandeja de correo. La diferencia entre un circuito y una cadena de mensajes no es la velocidad: es que el estado se puede consultar.
El pedido entra por donde no corresponde
Llega por teléfono, por WhatsApp, por correo o en papel al mostrador, y cada canal termina en un lugar distinto. Lo que se automatiza después sirve de poco si la entrada sigue siendo un embudo de cinco bocas.
Reconstruir un caso lleva horas
Cuando hay un reclamo hay que juntar quién pidió qué, quién lo aprobó y cuándo. Esa información existe, pero repartida entre correos, planillas y la memoria de quienes intervinieron.
Cómo se trabaja
Primero el circuito como es, y recién después como debería.
- 01Relevamiento del circuito como ocurre hoyNo como está escrito en el procedimiento: como pasa de verdad, con los atajos y las excepciones que el equipo usa todos los días. Automatizar el circuito del manual y no el real es la manera más común de que nadie use lo que se construyó.
- 02Qué es regla y qué necesita criterioUna parte de cada circuito se resuelve con reglas —el plan cubre o no cubre, el tope está o no está alcanzado— y otra parte necesita que alguien decida. Separar las dos cosas es la decisión que define cuánto se puede automatizar.
- 03Estados, responsables y plazosCada etapa con su dueño y su tiempo esperado. Lo que está demorado se ve sin que nadie tenga que preguntar, que es la mitad del valor de tener un circuito.
- 04Entrada desde donde ocurreEl prestador carga el pedido en el consultorio, el afiliado desde su teléfono, el laboratorio desde su acceso. Cuanto más cerca del origen entra la información, menos tiene que volver a cargarse después.
- 05Trazabilidad de cada decisiónQuién hizo qué y cuándo, con el expediente completo. Reconstruir un caso de hace seis meses pasa a ser una consulta.
Así está resuelto hoyEn Centro Médico Pueyrredón el circuito de medicación especial no vive en el correo. El pedido entra al sistema, se cotiza a los laboratorios —que cargan su presupuesto desde su propia aplicación— y la autorización y la transferencia quedan atadas al mismo expediente que lo originó.
Qué incluye
Lo que entra en el trabajo.
Con qué terminaEl circuito funcionando con su estado visible, y el registro que permite reconstruir cualquier caso meses después.
- Relevamiento del circuito como ocurre hoy, no como está escrito
- Qué paso se resuelve por regla y cuál necesita criterio de una persona
- Estados, responsables y plazos de cada etapa
- Entrada desde donde ocurre: el consultorio, el teléfono del afiliado, el laboratorio
- Trazabilidad de cada decisión, con quién y cuándo
El límite
No automatiza la decisión que necesita criterio médico
Lo que es regla lo resuelve el sistema; lo que requiere evaluación de un auditor sigue yendo a un auditor. La diferencia es que llega con la regla ya aplicada, el expediente armado y el plazo corriendo, que es la mitad del trabajo hecho.
Preguntas
Lo que nos preguntan sobre este servicio.
- ¿Se puede automatizar una autorización de punta a punta?
- Una parte sí y otra no, y conviene saber cuál es cuál antes de empezar. Lo que depende de reglas —cobertura del plan, topes, requisitos previos, convenio del prestador— lo resuelve el sistema en el momento. Lo que depende del criterio de un auditor médico sigue pasando por una persona, pero llega con la regla aplicada y el caso armado en vez de llegar como un correo suelto.
- ¿Hay que cambiar el sistema de gestión para hacer esto?
- No necesariamente. El circuito se puede construir sobre el padrón, los planes y los contratos que la organización ya tiene, integrándose contra su sistema actual. Reemplazar el back office es una decisión mucho más grande y se toma por otros motivos; acá lo que se ordena es el flujo de trabajo, no la base sobre la que corre.
- ¿Por qué circuito conviene empezar?
- Por el que más llamados genera, que casi nunca es el más complejo. Los candidatos habituales son las autorizaciones ambulatorias y los reintegros: son de volumen alto, tienen reglas claras y el afiliado pregunta por su estado todo el tiempo. La medicación especial y la internación suelen ser mejores en una segunda etapa, porque llevan más excepciones.
Los otros servicios
Se contratan sueltos, y se encadenan bien.
Cada uno resuelve algo por su cuenta. Y hay un orden que funciona mejor que los otros: ordenar el conocimiento, ponerlo a responder adentro, y recién después abrirlo.
¿Querés que miremos tu caso?
Contanos cómo funciona hoy en tu organización. En la primera conversación te decimos qué conviene hacer, en qué orden y qué no haría falta hacer — incluso si eso significa que no haya trabajo para nosotros.
Primera conversación sin costo · Respuesta en el día hábil siguiente